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Formulaire de candidature pour les ambassadeurs des jeunes
"
*
" indicates required fields
Renseignements sur le demandeur principal (Jeune dirigeant)
Nom
*
Prénom
Nom
Adresse de courriel
*
Numéro de téléphone
*
Date de naissance
*
DD slash MM slash YYYY
Si vous avez 17 ans ou moins, veuillez indiquer si votre parent ou tuteur sait que vous présentez votre candidature et qu’il a donné son approbation
*
Mon parent ou tuteur a approuvé ma demande au Programme d’aide à la sécurité routière pour les jeunes de Parachute Canada.
Sans objet, j’ai 18 ans ou plus.
École ou établissement scolaire
*
Emplacement
*
Municipalité
Alberta
British Columbia
Manitoba
New Brunswick
Newfoundland and Labrador
Northwest Territories
Nova Scotia
Nunavut
Ontario
Prince Edward Island
Quebec
Saskatchewan
Yukon
Province/Territoire
Avec quel genre vous identifiez-vous
*
Femme
Homme
Préfère ne pas dire
Gender other
Autre – veuillez préciser
Pronoms
Quelle(s) langue(s) parlez-vous à la maison? Veuillez sélectionner toutes les options qui s’appliquent
*
Anglais
Français
Language other
Autre – veuillez préciser
Dans quelle langue vous sentez-vous le plus à l’aise pour travailler?
*
Anglais
Français
Quelle est votre ethnicité? Veuillez sélectionner toutes les options qui s’appliquent
*
Premières Nations
Inuit
Métis
Noir (par exemple, Est-Africain, Ouest-Africain, Sud-Africain, Caribéen)
Chinois
Philippin
Coréen
Japonais
Latino-américain, Centraméricain, Sud-Américain (par exemple Mexicain, Brésilien, Chilien, Guatémaltèque, Vénézuélien)
Sud-asiatique (par exemple, Indien de l’Est, Pakistanais, Bangladais, Sri Lankais)
Asiatique du Sud-Est (par exemple, Vietnamien, Cambodgien, Indonésien, Malaisien, Laotien)
Asiatiques de l’Ouest ou Arabe (par exemple, Égyptien, Saoudien, Syrien, Irakien, Afghan, Palestinien)
Blanc (par exemple, Britannique, Français, Italien, Portugais, Allemand, Ukrainien, Russe)
Je ne sais pas
Ethnicity other
*
Autre – veuillez préciser
Quel est votre niveau d’études le plus élevé actuel (par exemple, 10e année, deuxième année de premier cycle, première année d’école de médecine)?
*
8ème année ou moins
École secondaire en cours
J’ai terminé mes études secondaires
Université ou école professionnelle en cours
J’ai terminé mes études universitaires ou professionnelles
Baccalauréat en cours
Baccalauréat terminé
Maîtrise
Doctorat
Diplôme professionnel
Autre
Education other
Autre, merci de préciser
Renseignements sur l’équipe du projet
Veuillez désigner les autres membres de l’équipe du projet et remplir les renseignements pertinents pour chaque membre
*
Nom, Rôle, Âge, Adresse de courriel
Renseignements sur le partenaire
*
Dans le cadre de cette subvention, vous devez vous associer à un organisme local (organisme sans but lucratif, groupe de défense des intérêts, entreprise locale, service de police, école ou établissement postsecondaire).Veuillez partager le nom, les coordonnées et une brève description de l’organisme partenaire qui appuiera la réalisation de votre projet.
Renseignements sur le projet
Video
*
Si vous vous sentez plus à l’aise de parler de votre idée plutôt que de la taper, vous pouvez nous envoyer une courte vidéo (jusqu’à cinq minutes) pour répondre aux questions ci-dessous! Veuillez sélectionner « oui » ci-dessous et envoyer votre vidéo à astewart@parachute.ca
Oui
Non
Description du projet
*
Veuillez fournir une description de votre projet, y compris ce que vous espérez accomplir, et qui profitera du projet.
Où se déroulera votre projet? Veuillez préciser
*
Quel(s) sujet(s) de sécurité routière aborderez-vous? Veuillez sélectionner toutes les options qui s’appliquent.
*
Sécurité des piétons et des cyclistes
Conception et infrastructure routières
Équité et accessibilité en matière de sécurité routière
Villes sécuritaires et durables et changement climatique
Comportement au volant (excès de vitesse, conduite en état d’ébriété ou distraction au volant)
Autre, veuillez préciser :
Other topics
Activités et calendrier du projet
*
Veuillez décrire toutes les principales activités de votre projet, comment les jeunes y participeront, et le calendrier du projet.
Renforcement des capacités
*
Veuillez décrire toute formation ou ressource en compétences dont vous pourriez avoir besoin de la part de Parachute pour mener à bien votre projet.
Budget
*
Veuillez énumérer comment vous utiliserez la subvention (par exemple, matériaux, honoraires, technologie, location d’équipement), et estimer le coût de chaque article.
Pièces jointes (facultatif)
Veuillez joindre tous les documents à l’appui, comme des lettres de soutien, des liens vers des médias ou d’autres documents pertinents qui appuieront votre demande.
Drop files here or
Select files
Max. file size: 100 MB.
Remerciements
*
Veuillez cocher toutes les déclarations suivantes pour indiquer votre admissibilité à la subvention de sécurité routière :
Je reconnais que ce projet est initié et dirigé par des jeunes, le chef de projet étant une personne âgée de 15 à 24 ans vivant au Canada.
Je reconnais que ce projet aura lieu au Canada.
Si le financement est approuvé, l’équipe du projet accepte de participer aux processus d’évaluation de Parachute.
Si le financement est approuvé, l’équipe du projet accepte que Parachute partage des renseignements sur ce projet dans son site Web et dans les médias sociaux.
Je reconnais que tous les renseignements contenus dans cette demande et les pièces jointes sont vrais, exacts et complets.
Comment avez-vous entendu parler du Programme d’ambassadeur des jeunes de Parachute?
*
CAPTCHA
Si vous avez des questions ou des préoccupations, veuillez envoyer un courriel à avec Anne à l’adresse
astewart@parachute.ca
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